Анатомија једног акцидента
- Већ две године крије се од јавности случај у којем су два радника озрачена тoлико да им је и живот угрожен
- Скоро све је постало проблематично када је у околини Иђоша изгубљен извор радиоактивног зрачења. Непрофесионалним и незаконитим поступцима надлежних је дошло до тога да радник ангажоване фирме за само један дан прими скоро 5.000 процената дозвољене годишње дозе зрачења за професионална лица. И то након што су се запослени у Лабораторији из Винче повукли након што је један њихов запослени примио 13 одсто годишње дозе
Пише: Јагош Раичевић
Прича која следи тиче се случаја за који јавност не би чула да није било ЦИНС-а. Неко их је упутио на мене да им растумачим извештај инспекције Директората за нуклеарну и радијациону сигурност и безбедност Србије поводом акцидента који је, бар до сада успешно заташкаван. Пре две године, 4. јуна 2021. на траси нафтовода у близини Иђоша, општина Кикинда, током рутинских операција радиографског снимања, изгубљен је радиоактивни извор иридијум Ir-192. Радове је изводио Завод за заваривање (Завод), чији су радници о томе обавестили Директорат и Лабораторију за заштиту од зрачења Института за нуклеарне науке Винча, који су сутрадан дошли на место акцидента. Извор је, цитирам извештај Директората, „детектован на траси нафтовода, у каналу дубине 1-1,5 м“.
Радници Лабораторије нису успели да са ручним дозиметрима лоцирају извор, па је решено да се багером ископа део земље. Пошто ни на тај начин нису успели, Институт Винча након два дана повлачи своје људе, због „прекомерно високих доза зрачења“ које су примили њихови дозиметристи. На терену су, међутим, остали радници Завода за заваривање, који су, у сарадњи са Директоратом, успели да заврше посао: локализовали су извор, очистили га, утврдили да није оштећен, сместили у заштитни контејнер и отпремили до складишта за радиоактивне изворе у власништву фирме Конвар у Пиносави. Радиоактивни извор је пар дана касније пребачен у Лабораторију за изотопе ИНН Винча, где је враћен у одговарајуће кућиште, што је омогућило његову каснију поновну употребу.
Ово би отприлике био кратки опис догађаја који се може наћи на девет густо куцаних и необележених страница извештаја инспектора Владимира Јањића, помоћника директора Директората, из којег се види да су радници Завода примили изузетно високе дозе зрачења, реда величине са дозама добијеним приликом акцидента на реактору РБ у Винчи 1958! Тада су четири млада научника озрачена дозама између 6 и 7 Sv (Сиверт, ознака за дозни еквивалент), од којих је један смртно страдао. У последњем случају, код једног од озрачених измерена је доза нешто мало изнад 0,96 Sv. Заштита од зрачења каже да је тзв. LD50 имеђу 4 и 5 Sv – што значи да се преко те дозе зрачења може очекивати смртни исход код око половине озрачених. Да ли је четвртина те дозе зрачења била разлог да се „случај Иђош“ заташка и учини све како би се избегла анализа неодговорних одлука и поступака који су довели до акциденталног озрачивања?
У извештају Директората постоје нејасни, рекао бих и нетачни искази, који указују на незаконитости у раду. Пре свега, није јасно на основу чега је фирма Завод за заваривање, добила дозволу за рад. Проблематично је и напуштање места акцидента од стране радника Лабораторије, након чега су озрачени радници Завода. И као најважније, Директорат је низом погрешних, незаконитих одлука успео да контролу и сређивање једног инцидента претвори у проблематично санирање насталог акцидента.
Да почнемо од лиценце Завода. У Извештају пише да Завод има лиценцу за обављање делатности високог ризика: идустријска радиографија. Иако Закон другачије налаже, Директорат је Заводу дао дозволу за рад само на основу једног јединог документа који се зове „Програм заштите од јонизујућих зрачења“. Још горе, тај документ није урадио Завод, већ је за то платио Лабораторији ИНН Винча. Ако већ дозвољава такву „куповину диплома“ којом се неком правном лицу дозвољава бављење пословима високог ризика како, да ли Директорат проверава да ли је „наручилац дипломе“ разумео шта пише у њој, да ли и на који начин проверава је ли Завод организовао процес у складу са оним што му је Лабораторија ИНН Винча написала?
За обављање делатности високог ризика Закон захтева и друге услове, који се налазе у правилнику чудног назива: „Правилник о пријављивању намере и издавању одобрења за обављање радијационих делатности“. У том лоше конципираном документу су помешане „бабе и жабе“, па су у исту раван као независни набрајани документи и посебно њихови делови. На пример „План за деловање у случају ванредног догађаја“ је део „Извештаја о сигурности“, али их Правилник представља као независне документе.
Пошто Завод није имао основни „Извештај о сигурности“, како је онда добио лиценцу? Инспектор Јањић објашњава да су радници Завода користили план за акциденте, али онај који је написан у Програму заштите од зрачења. Међутим, инспектор је морао да зна да Закон за лиценцу не тражи тај, већ један други план, и то онај који се налази у „Извештају о сигурности“ – који Завод није имао. Личи на наиван покушај инспектора (читај Директората) да са заменом теза и игром речи Заводу припише недостајући документ. При томе, не говорим о дозволи за пецање, већ оној за послове високог радијационог ризика.
Према ЦИНС-у инспектор Јањић у то време није имао положен испит за инспектора, иако је био руководилац инспекторске службе. Како год, пре мислим да је он морао да штимује Извештај, зато што му је неко тако наредио. Био сам директор Лабораторије Заштита ИНН Винча, и убеђен сам да поред поменутог Програма, Заводу нису гратис урадили више ниједан од других недостајућих докумената за добијање поменуте лиценце.
Иначе, лиценца Завода коју помиње инспектор у свом извештају данас се не може наћи на сајту Директората. Наравно, сада је 2023, а овде се ради о 2021. Неко би могао да помисли да је лиценца нестала са сајта баш зато што је издата на основу непостојећих докумената „да би се замели трагови“? Могуће. Једина лиценца коју данас Завод има је за „Обучавање и оспособљавање изложених радника и лица одговорних за спровођење мера радијационе сигурности“. Шта год то значило.
Планови за деловање у случају акцидента, који произилазе из Извештаја о сигурности, служе да се предвиде све релевантне ситуације на основу којих се прописују процедуре и обезбеђује потребна опрема. А акцидентално губљење јаког радиоактивног извора је за случај о коме се овде ради најважнији сценарио који мора да буде обухваћен таквим документом; на основу њега се набавља неопходна опрема и обучавају извршиоци.
Напуштање радника Лабораторије ИНН Винча је поменуто само онако успут у извештају, у коме се не каже да од тог тренутка на месту инцидента није више било професионалне дозиметријске контроле. Није она прекинута на сат или два – не, она је потпуно укинута! И то у тренутку док је јак радиоактивни извор још увек био „негде“ напољу, у каналу будуће трасе нафтовода. Одлука да се у таквом тренутку укине дозиметријска контрола је озбиљан прекршај, и то баш од стране Директората, чија је основна улога управо у томе да проверава поштовање процедура. То пише у сваком Програму заштите од зрачења.
Да су током рада радници Завода имали стучну дозиметријску контролу, сигурно не би примили по живот опасне дозе зрачења. Да разјасним: није поред неког пала цигла која му срећом за мало није поломила главу, па је сада ето, опет све у реду. Напротив, озрачени радници тек могу да очекују последице прекомерног озрачивања.
Радници ИНН Винча су дакле, уз благослов Директората напустили место акцидента иако су знали да их нико неће заменити. Напуштање акцидента који је био „у току“ (јер је извор и даље био негде затрпан у „мешавини блата и покошене траве“) од стране овлашћене дозиметријске службе је велики професионални пропуст. Тога су свесни и у ИНН Винча и зато већ две године, удружени са Директоратом, поштују заверу ћутања о „случају Иђош“. Узгред, професионалци из Лабораторије Винча су отишли јер је један од њих примио око 13 одсто дозе коју професионалац може да прими за годину дана (остали значајно мање). Браво за њихову пажњу о својим радницима, али зато је радник Завода за заваривање примио скоро 5.000 процената годишње дозе – и то само за један дан!
Поред Института Винча, дозволу за рад у оваквим условима имају и радници ЈП Нуклеарни објекти Србије (ЈП НОС), али њих Директорат није хтео да позове. Према ЦИНС-у то је одлука директора Слађана Велинова, а разлог је сукоб са директором ЈП НОС. Одласком радника из Винче, једини који су могли да их замене су радници ЈП НОС, и зато су они морали да буду обавештени и послати на терен. Али нису, па су послове високог ризика обављали радници фирме са сумњивом лиценцом (молим да ме демантују). Све указује на то да је таквом одлуком Велинов од једног инцидента успео да направи акцидент! Пошто на терену више није било професионално обучених лица за контролу озрачивања, Директорат – цитирам – са „представницима Завода за заваривање д.о.о и Конвар д.о.о.“ одлучује да се „извор покуша изоловати из земље у којој се тренутно налази и ускладишти у преносни контејнер за радиоактивне изворе који би пружао адекватнију заштиту“. Уплитање Директората у оперативне послове инспектор наивно „пегла“ тако што свуда пише како се радило „према захтевима Завода“. Где су заведени и постоје ли уопште ти „захтеви“, које је изгледа Директорат морао да одобрава у ходу, негде на ливади? Дајте да их видимо. Мешање Директората као регулатора у оперативне послове у случају овог акцидента је највећа грешка коју може да уради једно регулаторно тело; ја не могу да замислим већу глупост, односно грешку (што је блага реч).
Дакле, ту тривију (санирање инцидента) нису умели или смели да реше професионалци из Винче, али ништа зато, уз помоћ – поново цитирам – „кецеље, заштитних наочара и рукавица“ радници Завода су извор пронашли, очистили и сместили у транспортни контејнер! Како? Лако, слично оној питалици како слона стрпати у три корака у фрижидер. Резултат ове „генијално“ замишљене и спроведене операције је непотребно, по живот опасно озрачивање ангажованих радника те фирме. Правилници кажу да је гранична годишња доза за професионалце 0,02 Sv, а радник Завода је примио, понављам, само у једном дану више од 0,96 Sv – што би била максимална доза коју дозиметриста из Института Винча може да прими за следећих 50 година. Срећом, у пензију иде много раније.
Здравствено стање озрачених мора да се прати, што захтева и „Уредба о утврђивању плана за деловање у случају акцидента“ из 2018, у којој пише да се над озраченима „по потреби спроводе дугорочне мере медицинског надзора“. И, шта је урађено? Инспектор пише да су се директори чули телефоном и да је „ургирано …. евентуално медицинско збрињавање изложених лица“. Шта је било са „ургенцијом“, зна ли се шта?
Завод је озрачене послао на преглед у приватну клинику МБС која, пошто нема биодозиметријску лабораторију, на основу раније сарадње, узорке шаље ЈП НОС. При томе, шаљу само две епрувете без икаквих информација и пратеће документације која је обавезна у таквим случајевима. Случајно? Не верујем. Лабораторија ЈП НОС утврђује да учесталост хромозомских аберација указује на велике дозе зрачења (и то веће од оних које су очитали ТЛ дозиметри) и извештај без коментара шаљу назад МБС. Сада се више није могло назад, информација о акциденту је „процурела“ и озрачени су морали да дођу после три месеца на контролни преглед. Али, опет проблеми…
Раднику Р. М. у ЈП НОС потврђено је постојање хромозомских аберација. Он је прво добио доживотну забрану бављења тим послом, али се жалио и, како сам чуо, тужио је Завод, па му сада забрана важи само за наредних пет година! Ако тако пише у оном нарученом Програму, на основу кога је Завод добио лиценцу, онда најмање два од три учесника у „случају Иђош“, по мом мишљењу, немају појма о послу којим се баве.
Други озрачени, Р. С није се јавио на контролни преглед. Иако је примио упола мању дозу, он је тридесетак година млађи и у већем је радијационом ризику од Р. М. Али, Р. С. је дао отказ Заводу па се поставља питање ко сада брине о његовом здрављу, јер се здравствено стање озрачених мора стално пратити како би се на време уочиле прве појаве малигнитета и на основу тога предузеле одговарајуће медицинске мере. Да ли за оба озрачена радника постоје релевантни медицински извештаји и то почев од јуна 2021? Да ли Директорат разуме своју одговорност за то?
Нажалост све указује на то да је једина стална брига била она да озрачени не дођу у контакт са медијима. Одговорне за све пропусте би требало да процесуира тужилаштво, наравно на захтев Директората. Али, то би значило да Директорат мора да тужи или сам себе или Завод, а највероватније и једне и друге. А пошто се то неће десити, можда би о томе требало а размисле озрачени Р. М. и Р. С.
ЦИНС-у је речено да је могуће да су ТЛ дозиметри озрачених радника, као случајно остали близу извора и кад нису радили, па се тако, ето, накупила доза зрачења. Међутим, анализе хромозомских аберација указују чак и на веће дозе од оних које су измерили дозиметри! То би значило да су због врућине радници скидали кецеље са дозиметрима како би лакше радили (што су уосталом и сами потврдили). И – шта ћемо сад?
Ништа, цитирам инспектора: „Лица која су учествовала у санирању ванредног догађаја била су сагласна и упозната са потенцијалним ризиком“. На српском: господо радници, немој да кажете да вам нисмо рекли, знали сте да је опасно, ми даље ништа нисмо криви!
У извештају пише да су радници фирме Конвар „успели да изолују извор из земље у којој се налазио и сместе га у контејнер за транспорт радиоактивних извора“. Одакле сад Конвар? Најризичнију операцију нису обавили радници Завода, већ Конвара? Оне силне дозе које се помињу у извештајима Института Винча се тичу само радника Завода. Где су лиценце за Конвар? Данас те фирме нема на листи Директората, али у то време је морала да постоји некаква лиценца. Која? Негде пише да је Конвар учествовао на основу споразума о сарадњи са Заводом. Уговор о сарадњи је Завод могао да има и са Скијалиштима Србије, али то не значи да би њихови радници могли у Иђош. Или су се лиценце делиле накнадно, или се Завод и Конвар пише исто. Зашто та „ситница“ није поменута у оних девет густо куцаних и необележених страница? Према извештају, Конвар није имао никакву лиценцу, једино је Завод имао (понављам, по мом мишљењу сумњиву) дозволу за рад. Је ли инспектору нешто није било јасно, или је нешто, ипак, мутно?
Али, грешкама још није крај. Онај „извор из блата“ није завршио у новом безбедном складишту ЈП НОС. Не, кад су га већ лепо изоловали и очистили, извор су пребацили у седиште Конвара у Пиносави „где би се извор привремено ускладиштио“. То место можда испуњава услове за складиштење уређаја за индустријску радиографију, који се налазе у оригиналном, фабричком кућишту, али сигуран сам да нема лиценцу за складиштење радиоактивног отпада. А „извор из блата“ је у тренутку тог транспорта управо то био – радиоактивни отпад, смештен у пригодни преносни контејнер „који би пружао адекватну заштиту“. На питање зашто „извор из блата“ није третиран као радиоактивни отпад, Директорат одговара да је то зато „што није био оштећен“! Како су то закључили, када извору од пар центиметара нису могли да приђу ближе од најмање неколико метара? То је могло да се утврди једино у тзв. „врућим ћелијама“, какве постоје у Лабораторији за радиоизотопе ИНН Винча и у ЈП НОС. Како је и на основу чега утврђено стање извора? Или је Завод имао мобилну „врућу ћелију“ или неки моћни дурбин; о том „детаљу“ у извештају ни речи. Посебно питање је чиме су прали извор, како би скинули блато са њега? То су веома драгоцена искуства која би сви професионалци света радо волели да чују.
Извор зрачења је на крају у прописно кућиште стављен неколико дана касније, 9. јула 2021. у Лабораторији за радиоизотопе ИНН Винча. И, ето, прича има „срећан“ крај. Ништа (до сада) није процурело у јавност, извор се поново користи.
Сви акциденти се накнадно морају детаљно анализирати како би се уочили могући недостаци и тако у будућности избегли слични нежељени догађаји. То налажу сви међународни стандарди. Међутим, у случају акцидента код Иђоша решење за (не)успелу санацију пронађено је у заташкавању, и малом „штимовању“ извештаја Директората. О току и последицама овог акцидента била су упозната и одговорна лица ИНН Винча. Али, они скоро две године срамотно ћуте, иако се ради о озбиљном случају који треба испитати до краја. ИНН Винча није имала примедби на поступке Директората. Напротив, они не крију готово братске односе, међусобно деле признања и плакете „за успешну сарадњу“ или томе слично. За такве ствари наш народ каже „рука руку мије“…
Транспарентност рада нашег националног регулаторног тела, Директората, једна је од његових најпречих обавеза, која је јасно регулисана Законом. Акцидент у Иђошу показује да то, на жалост, није случај. То што Директорат повремено плаћа ПР агенције како би рекламирао сам себе и „квалитет“ свог рада не приказује његову транспарентност у раду, већ само злоупотребу партијских веза и непотребно трошење државних пара.
На крају, овај догађај представља слику и прилику стања радијационе и нуклеарне сигурност Србије. А та слика указује на мешавину бахатости, јавашлука и пре свега – незнања. Ако приликом решавања једне релативно једноставне оперативне ситуације добијамо по живот опасне дозе зрачења, питам се шта можемо очекивати у случају неког заиста компликованог радијационог „ванредног догађаја“? Они којима је све јасно, ћуте. Зашто? То је веома интересантно питање, које се на жалост може генералисати. Али, то није била тема овог текста.
Текст је објављен у НиН-у, а види још и: https://www.cins.rs/potraga-za-radioaktivnim-zrnom-ili-kako-je-sve-krenulo-naopako/
*Аутор је експерт Међународне агенције за атомску енергију, бивши директор Лабораторије за Заштита од зрачења Института за нуклеарне науке Винча и в.д. директора ЈП Нуклеарни објекти Србије
Опрема: Измеђуснаијаве
[…] Раичевић, а блог Измеђуснаијаве објавио информације у тексту од 23. јуна о.г. који је објављен у НиН-у под насловом […]